Le malattie della sanità

Chiunque si appresti ad una riflessione sullo stato dei servizi di assistenza sanitaria nel nostro Paese, non può non muovere da un dato che emerge dalla comune esperienza: a dieci anni dal varo della legge di riforma sanitaria (23 dicembre 1978) l'insoddisfazione dei cittadini per la qualità e la quantità dei servizi resi è piuttosto aumentata che diminuita e non·appare in torto chi, riassumendo il quadro delle «emergenze» del Paese, colloca in una posizione di vertice proprio la «questione sanitaria».

Il dato assume ancora maggiore rilievo ove si consideri, da un lato, l'entità delle risorse pubbliche messe a disposizione dei servizi sanitari (superiore, in percentuale sul PIL, alla media dei Paesi Ocse) e, dall'altro di fatto che il sistema delineato dalla L. n. 833/1978 ha suscitato, nel momento del suo venire in essere, consensi pressoché unanimi, anche fuori dal nostro Paese.

Qual è, dunque, il male oscuro che affligge la sanità italiana? Il giudizio, naturalmente, non può non essere complesso, ma si ha netta la sensazione che ancora non sia stato possibile superare l'ampio gap esistente fra il disegno largamente innovatore della legge di riforma e la realtà, non del tutto incoraggiante, delle strutture politico amministrative del nostro Paese, per comprendere, dunque, il disagio di oggi io credo si debba risalire alle scelte compiute da un legislatore probabilmente animato da buone intenzioni, ma ciò nondimeno assai velleitario e, per molti aspetti, non immune da cedimenti ideologici.

La riforma, varata negli anni della solidarietà nazionale al termine di un serrato confronto parlamentare, ha costituito il punto di approdo di una serie di prowedimenti legislativi, con i quali era stato awiato, sia pure con grande lentezza e fra mille incertezze, un vasto processo di riorganizzazione delle strutture sanitarie, secondo parametri offerti dalle disposizioni costituzionali specificamente rivolte a disciplinare, anche se soltanto nelle grandi linee, la materia e, più ancora, da quelle che determinano la natura «sociale» della nostra forma di stato.

In particolare, ricordiamo la legge n. 296/1958, istitutiva del Ministero della sanità, che aveva assorbito le competenze fino ad allora esercitate dall'«Alto commissariato per l'igiene e la sanità pubblica», amministrazione autonoma posta alle dipendenze della Presidenza del Consiglio dei Ministri; la legge n. 132/1968, istitutiva degli enti ospedalieri, mediante il conferimento agli ospedali pubblici di autonoma soggettività giuridica: il DPR n. 4/1972, con il quale, conformemente al disposto di cui all'art. 117 Cost., si era proweduto al trasferimento alle regioni a statuto ordinario delle funzioni amministrative statali in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera; la legge n. 349/1977, colla quale era stata disposta la definitiva soppressione degli enti mutualistici aventi funzione di assistenza sanitaria; infine, in DPR n. 616/1977, il quale, completando il trasferimento di funzioni amministrative dallo Stato alle regioni, aveva più esattamente definito la nozione della materia «assistenza sanitaria e ospedaliera» (di competenza regionale) intesa come attività preordinata alla promozione, al mantenimento e al recupero dello stato di benessere fisico e psichico della popolazione, ed aveva, inoltre, proweduto al ritaglio delle residue competenze statali.

Al principio era riforma

È questo il quadro normativo all'interno del quale è maturata la riforma, colla quale è stato istituito il Servizio sanitario nazionale e si è inteso·dare concreta attuazione alla disposizione costituzionale (art. 32), secondo la quale «la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività»; una norma, questa, che, come opportunamente è stato sottolineato, concretizza più un'«enunciazione di principio» che «un riconoscimento giuridicamente idoneo a dar vita ad una corrispondente pretesa e ad una conseguente tutela nei confronti dello Stato o di altra struttura pubblica, nell'ipotesi di inadeguato apprestamento dei mezzi per far fronte alle esigenze emesse alla piena salvaguardia di detto interesse» (Quaranta), ma che rappresenta, comunque, per il legislatore insieme un vincolo ed un indirizzo e contribuisce a determinare il carattere sociale della nostra forma di stato.

Il Servizio sanitario nazionale costituisce, dunque, lo strumento apprestato dal legislatore per rendere effettivo il diritto costituzionale alla salute.

Sul piano dell'approccio culturale la legge di riforma si pone, peraltro, un ulteriore ambizioso obiettivo: l'organizzazione e la gestione dei servizi di assistenza sanitaria debbono essere modellate nel rispetto dei principi della partecipazione e del controllo democratico e in modo tale da garantire la rigorosa uguaglianza dei destinatari del servizio.

Infine, il Ssn è impegnato a coordinare le attività svolte dal servizio sanitario pubblico con quelle dei centri privati di assistenza, che insieme concorrono ad assicurare la tutela della salute degli individui e della collettività.

Un particolare rilievo è attribuito, in questo quadro, alle associazioni di volontariato.

Si tratta, come facilmente si comprende, di enunciazioni assai impegnative che presuppongono non soltanto un'adeguata strumentazione normativa e gestionale, ma anche e soprattutto un radicale salto di qualità nella maturazione della coscienza politica e civile del Paese: su entrambi questi fronti deve francamente riconoscersi che molta strada deve ancora essere percorsa.

Non senza qualche amarezza si deve, innanzitutto, rilevare come nessuno, degli organi ai quali la riforma ha affidato il compito di concretizzare le finalità del Ssn sembra avere assolto con esiti soddisfacenti alle proprie funzioni: non lo Stato e le regioni, che sono apparsi incapaci di svolgere quella funzione di programmazione ed indirizzo, che la legge ha loro affidato, ma neppure gli organi titoli della gestione, le Unità sanitarie locali, non a torto imputate di inefficienza, sprechi, pratiche clientelari.

Le famigerate Unitarà Sanitarie Locali

In particolare le Usi, che costituiscono gli apparati organizzatori di cui i Comuni, singoli o associati, si avvalgono per l'organizzazione dei servizi e per l'erogazione delle prestazioni di assistenza sanitaria in favore della popolazione, stando all'esperienza sin qui maturata, sembrano aver tradito proprio quello che nella legge di riforma rappresenta l'elemento di maggiore novità e, cioè, la riconduzione al principio democratico e rappresentativo della gestione dei servizi sanitari.

È risultato, in altre parole, evidente che «la forma dell'Unità sanitaria quale organismo quasi comunale ispirato a criteri rappresentativi, voluta per ricondurre la sanità alla democrazia, sottraendola alle logiche particolari delle amministrazioni separate» ha in realtà riprodotto «in maniera degradata i difetti peggiori del sistema politico, offrendosi ai partiti – e peggio ancora alle loro strutture locali – come occasione di attribuzione di cariche, sulla base di pure con&iderazioni di potere e di influenza complessiva, quando non di puri. rapporti di vicinanza o clientela; ne consegue che proprio l'elemento politico, legittimato «in virtù della sua rappresentatività generale, tende oggi a venire delegittimato a partire dalla constatazione della sua profonda parzialità» (Falcon).

Le riforme alla riforma

Alla lamentata involuzione il legislatore ha, per la verità, tentato di porre rimedio, prima (legge n. 181/1982) con la introduzione, fra gli organi della Usi, del collegio dei revisori dei conti, al fine di assicurare un più accurato controllo della spesa, successivamente con l'approvazione della legge n. 4 del 1986, meglio nota come miniriforma Degan.

Con ·questo secondo provvedimento, significativamente intitolato «Disposizioni transitorie nell'attesa della riforma istituzionale delle unità sanitarie locali», è stato ridotto il numero dei componenti il comitato di gestione (l'organo esecutivo dell'Usl) e si è introdotto il principio in forza del quale essi devono essere scelti «tra cittadini aventi esperienza di amministrazione e direzione, documentata da un curriculum»; la nuova disciplina non ha, peraltro, migliorato le cose ed addirittura le ha peggiorate: non le ha migliorate perché il criterio curriculare si è dimostrato troppo evanescente per garantire adeguata competenza e professionalità all'interno dei comitati di gestione; le ha peggiorate perché ha sostanzialmente ridotto il ruolo delle minoranze politiche, prima necessariamente rappresentate all'interno dell'organo esecutivo, secondo l'orientamento consociativo prevalente nel Parlamento italiano nei tempi in cui la riforma era stata varata.

Se a ciò si aggiunge che la legge n. 4 ha al tempo stesso radicalmente limitato i poteri dell'organo deliberativo (l'assemblea) risulta difficile riconoscere la coerenza di un legislatore, che nel momento in cui esclude, con motivazioni in parte condivisibili, le minoranze politiche dalla gestione, ritiene anche opportuno togliere ad esse la possibilità di svolgere una efficace azione di controllo. Sommessamente pensiamo, e siamo certi che la cattiveria ci verrà perdonata, che il legislatore avesse piuttosto presente la situazione nel Veneto bianco che nella Toscana rossa, ma ciò nonostante non possiamo esimerci dal sottolineare come la minima riforma del gennaio 1986 abbia finito coll'aggravare quella condizione di separatezza rispetto ai normali canali del controllo e della partecipazione democratica, che sembra costituire, paradossalmente, il limite più grave ad una piena attuazione dei principi contenuti nella legge di riforma.

È probabile anche che il legislatore del 1986, introducendo il criterio curriculare e costruendo secondo i canoni tradizionali i rapporti tra organo esecutivo (comitato di gestione) e organo deliberativo (assemblea), abbia inteso, senza sconfessare l'idea guida della riforma (il controllo democratico sul. la gestione dei servizi sanitari), accogliere, sia pure parzialmente, le riserve formulate da chi addebita alla incompetenza e alla mancanza di professionalità dei «politici» la responsabilità dei mali della sanità italiana, ma questo era l'obiettivo del legislatore occorre serenamente riconoscere che esso è stato completamente mancato.

Resta, e questa è da condividere, l'esigenza di una mediazione, che renda compatibile l'esigenza di una gestione manageriale della azienda sanità, con quella altrettanto awertita di rendere trasparente e, dunque, democraticamente controllabile un servizio che non soltanto assorbe una larga fetta delle risorse pubbliche, ma che per sua natura mette in gioco i valori fondamentali della convivenza civile e i diritti inalienabili della persona umana; ne·consegue che il problema non è quello di escludere i politici dalla gestione della sanità, ma piuttosto quello di restituire agli operatori un ruolo attivo, prevedendone, intanto, la presenza nei comitati di gestione delle Uussll.

Naturalmente, la caratterizzazione in senso più marcatamente gestionale delle Unità sanitarie locali impone allo Stato e, soprattutto, alle regioni di interpretare con piena consapevolezza quel ruolo fondamentale di organi di programmazione, indirizzo e coordinamento, ad oggi sostanzialmente trascurato.

Vi è, infine, un ulteriore profilo che appare necessario considerare: le istituzioni della solidarietà perdono la loro capacità di respiro quando ad esse non corrisponde una forte partecipazione delle coscienze individuali.

Quando discutiamo di servizi sanitari dobbiamo sempre rammentare, a noi stessi e a chi ci sta accanto, che stiamo parlando del mondo delle sofferenze del nostro prossimo malato; e dobbiamo anche ricordare che non è in alcun modo possibile valutare i risultati gestionali dell'azienda sanità in termini di rapporto fra risorse impiegate e risultati conseguiti.

I diritti del cittadino malato

La «questione sanità» non è soltanto un problema di «sana amministrazione», ma costituisce, ancor prima, un impegno di solidarietà rivolto ai sofferenti, sul quale si misura e, in buona parte, si gioca la qualità dei rapporti all'interno di una comunità; e proprio su questo fronte non mancano, purtroppo, i segnali inquietanti; il mondo degli ospedali sempre più di frequente diventa il palcoscenico privilegiato delle crudezze della nostra epoca, suonando come minaccioso campanello d'allarme di un degrado che rischia di mettere a repentaglio le ragioni stesse della convivenza civile.

L'encomiabile volontariato

In questo quadro, segnato da gravi motivi di preoccupazione, ragioni di speranza sono suscitate dall'opera meritoria, e mai sufficientemente sottolineata, dalle associazioni di volontariato e di quelle che si battono per il riconoscimento e la tutela dei diritti del cittadino malato.

Le, prime, non di rado guardate con diffidenza dalle strutture pubbliche, rappresentano un patrimonio di solidarietà disinteressate, che in nessun modo deve essere disperso; a loro restano affidate due primarie funzioni: quella digarantire ai sofferenti quel conforto umano, che il «pubblico» non sempre è, purtroppo, in grado di offrire, e quella, altrettanto importante, di educare le nuove generazioni al servizio, secondo una scala di valori al cui vertice siede il rispetto della libertà e della dignità della persona umana.

Conclusivamente, vogliamo sottolineare il ruolo positivo di quel movimen o, nato sulla scia dei principi fissati nella legge di riforma e che ha trovato un sicuro punto di riferimento nel Movimento federativo democratico, che in questi anni si è vigorosamente battuto per il riconoscimento dei diritti del malato, denunciando ritardi, disservizi, sprechi, talvolta vere e proprie vessazioni.

Da questo motivo è partita la spinta decisiva per l'approvazione di leggi regionali, che pur essendo rimaste in gran parte inattuate, costituiscono tuttavia documenti di alto valore civile, sulla strada di un pieno riconoscimento dei diritti dei sofferenti.

Recentemente la «carta» dei diritti del cittadino malato, elaborata dal Movimento federativo democratico, è stata affidata al Parlamento italiano, tramite un'iniziativa di legge sottoscritta dai gruppi della Democrazia cristiana, del Partito socialista, del Partito comunista, della Sinistra indipendente, del Gruppo misto e di Democrazia proletaria: si tratta di un episodio assai positivo che ci auguriamo preluda ad una rapida approvazione della legge.

Anche questo sarebbe un importante passo in avanti nella attuazione di una legge, che postula non soltanto una riorganizzazione di strutture amministrativa, ma anche una vera e propria riforma delle coscienze.